Reisvaccinatie

Algemeen

U kunt bij ons terecht voor advies in verband met een reis naar een gebied met verhoogd gezondheidsrisico. U krijgt tijdens het consult advies op maat over malariaprofylaxe, vaccins, eventuele overige medicatie en algehele voorzorgsmaatregelen voor het gebied waar u naartoe reist.

Werkwijze

U kunt een reizigersadvies aanvragen door het invullen van het het formulier onder aan de pagina. Binnen één week zal de assistente contact met u opnemen om een afspraak te maken. Tijdens het consult krijgt u algemene en/ of specifieke reizigersadviezen, recept(en) voor eventuele medicatie en na afloop uw vaccinaties.

Let op: een aantal vaccins moet ruime tijd voor uw vertrek toegediend worden, doe uw aanvraag liefst zes weken voor uw vertrek!

Kosten

Het reizigersconsult kost 26 euro, u kunt met pin betalen. Elk volgend gezinslid betaalt 13 euro. Dit is inclusief het geven vande vaccinaties.  De kosten voor geneesmiddelen en/of vaccins dient u bij de apotheek te betalen.

Deze kosten worden soms (gedeeltelijk) vergoed door uw ziektekostenverzekeraar, de voorwaarden voor vergoeding kunt u nagaan in uw polisvoorwaarden.

 

 

Persoonlijke gegevens

Voornaam:
Achternaam*:
Geslacht*: M: V:
Straatnaam*:
Huisnummer*:
Toevoeging:
Woonplaats*:
Postcode*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Geboortedatum*:

Reisgegevens

Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Verblijfsduur*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops overige landen:
Reden reis (vakantie/familie/werk):
Verblijfs­omstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):
Groepsreis: Individueel:

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd? Nee: Ja:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee: Ja:
Opmerking:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee: Ja:
Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee: Ja:
Bent u onder controle van een specialist? Nee: Ja:
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee: Ja:
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee: Ja:
Epilepsie? Nee: Ja:
Hartziekten? Nee: Ja:
Hepatitis? Nee: Ja:
HIV/AIDS? Nee: Ja:
Longziekten? Nee: Ja:
Maag/darmklachten of -operaties? Nee: Ja:
Nierziekten? Nee: Ja:
Psoriasis? Nee: Ja:
Is uw milt verwijderd? Nee: Ja:
   
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Nee: Ja:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee: Ja:
Geeft u borstvoeding? Nee: Ja:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.